INTRODUCCIÓN

La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a través de la picadura de los mosquitos hematófagos, que para poder transmitir la enfermedad deben estar infectados previamente por el virus, arbovirus perteneciente a la familia Flavivviridiae.

Se describen clasicamente en América dos ciclos de transmisión de la fiebre amarilla, el selvático y el urbano. En el selvático los vectores son algunas especies de mosquitos tipicos de la  selva que en América son los mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes. En el ciclo urbano el vector es el mosquito Aedes aegypti, que tiene características domésticas. 

Esta enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y vectores  infectados pero no se transmite por contacto directo de una persona sana a una enferma, ni a  través de secreciones, ni de vehículos comunes.

La fiebre amarilla se ha convertido en una enfermedad reemergente y un problema para la  salud pública, por la coexistencia del virus, de personas no inmunizadas y de una alta densidad  de vectores, unidos al mayor desplazamiento de los individuos.

AGENTE ETOLÓGICO

La enfermedad es producida por el virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae.Es un virus pequeño de 40 a 60 nm, con envoltura capaz de replicarse en el citoplasma de las células infectadas Existe sólo un serotipo que es antigénicamente conservado.

EPIDEMIOLOGÍA

En Chile existió fiebre amarilla hasta 1912,importada desde Ecuador, en que se produjeron 1.101 casos con 394 muertes. Se realizó en esa época una exitosa campaña de erradicación del vector sin que se hayan notificado posteriormente casos autóctonos.

Desde 1980 se ha observado la re-emergencia de esta enfermedad en América Latina y África con un total de 18.735 casos y 4.522 muertes reportadas entre 1987 y 1991.Los países latinoamericanos que reportan un mayor número de casos son Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú  y Venezuela, notificándose desde de 1985 3.012 casos con 1.807 muertes.Perú experimentó en 1995 el brote más grande de los últimos 40 años con 499 casos y 192 muertes.

El ciclo primario de transmisión (selvático) involucra primates y al vector, un mosquito del género Haemagogus en América del Sur y Aedes africanus en África. 

El ciclo de transmisión urbano involucra a seres humanos y al vector A.aegypti que crece en acumulaciones de agua dulce y limpia. Prolifera importantemente durante la estación de las lluvias en las zonas tropicales debido al apozamiento de las aguas.En los años recientes este mosquito ha re-invadido América del Sur, desde donde prácticamente había sido erradicado con reaparición de casos selváticos e incrementando el riesgo de la aparición nuevamente de fiebre amarilla en las zonas urbanas desde donde fuera erradicada varias décadas atrás.La hembra mosquito tiene habito de alimentación diurna, se infecta al alimentarse de una persona virémica  y transmite el virus a otro individuo.

PATOGENIA 

El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación aproximadamente 1.000 partículas virales en el tejido subcutáneo.La replicación  viral se inicia en el sitio de la inoculación y se disemina a través de vasos linfáticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos macrófagos.Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluido bazo , hígado donde se replica intensa mente produciéndose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos La fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante este período los mosquitos

pueden infectarse mientras se alimentan. La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce una recuperación completa sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración eosinó- filica y grasa del epitelio tubular probablemente por daño directo del virus en estas células y también por cambios no específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal. Se han descrito también alteraciones del miocardio. La diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina ,coagulación intravascular diseminada y a disfunción plaquetaria.

La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada probablemente  por desregulación en la producción de citokinas como FNT-α, IL-1, INF γ, factor activador de plaquetas y otras.

Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como resultado de la disfunción microvascular,sin que se haya demostrado la presencia de partículas virales en el encéfalo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

 El espectro cínico abarca desde la infección subclínica , la fiebre no específica sin ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital. Luego de que un individuo es picado por un mosquito infectado, y después de un período de incubación de 3 a 6 días la mayoría de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia,dolor lumbo-sacro y de extremidades inferiores,mialgias, anorexia, náuseas, vómitos y mareos.La duración de este cuadro es de 1 a 3 días. Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en dos fases, una aguda de fiebre cefalea, mialgias, náuseas y vómitos y con repetición de los síntomas cada 24 a 48 horas seguida de una fase tóxica final caracterizada por retorno de la fiebre ictericia, epistaxis,melena, oliguria, disfunción hepática, renal cardiovascular, hematemesis y muerte.
Las alteraciones del laboratorio se caracterizan por leucopenia trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, elevación de transaminasas especialmente  aspartato transferasa (AST),aumento de creatininemia, hiperbilirrubinemia nitrógeno ureico plasmático y proteinuria.  El pronóstico se define durante la segunda semana de evolución. 20 a 50% de los pacientes que  desarrollan la forma grave fallecen. La anuria, shock, hipotermia, agitación, convulsiones, hipoglicemia, hiperkalemia y acidosis metabólica son elementos predictivos de fallecimiento. La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevación de las transaminasas persistente y de larga duración.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del síndrome ictérico febril en cualquier persona que vive o proveniente de zonas endémicas de Fiebre Amarilla incluye Hepatitis A, malaria, leptospirosis y Dengue hemorrágico.

DIAGNOSTICO 

Definición clínica de acuerdo a los criterios de la OPS.

Se considera sospechosa de Fiebre Amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas y uno de los siguientes criterios: 1) sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel. 2) muerte en tres semanas luego de la instalación de la enfermedad.

Diagnóstico de laboratorio.

El diagnóstico se hace mediante la identificación de anticuerpos específicos de Fiebre Amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado técnicas de ELISA. La IgM aparece después de 1 semana de iniciado los síntomas y es el diagnóstico definitivo de enfermedad. El diagnóstico mediante IgG requiere del aumento de 4 veces los títulos en dos muestras de sangre consecutivas. Esto es especialmente importante para las personas que viven en zonas endémicas de Fiebre Amarilla que pueden tener presencia de anticuerpos IgG por infecciones previas asintomáticas y por lo tanto no significar diagnóstico frente a los síntomas actuales. La identificación mediante cultivos, técnicas de amplificación molecular o inmunohistoquímica desde la sangre o tejidos es considerado también como diagnóstico definitivo.

TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático. El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte

de fluidos, fármacos vasoactivos, oxígeno prevención de hipoglicemia, corrección de acidosis
metabólica, manejo de la coagulopatía y soporte renal.
No existe tratamiento antiviral específico disponible. La ribavirina se ha demostrado eficaz
in vitro en altas concentraciones que son incompatibles  con su utilización clínica. Otros antivirales se han estudiado pero su aplicación  en humanos ha sido limitada por toxicidad.

PREVENCIÓN 

Protección contra picadura de mosquito. En países endémicos el vector se encuentra en
áreas urbanas dentro y fuera de las viviendas.Para personas que viajan a zonas endémicas se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duración resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de uso  tópico que contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%. Este tipo de repelente no se encuentra actualmente en Chile por lo que se recomienda su adquisición en los países de destino. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaución de evitar contacto con conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad.En niños se recomiendan concentraciones no mayores de 30%. Los perfumes atraen a los mosquitos por lo que al evitar su uso se contrinuye a prevenir las picaduras. El uso de aire acondicionado controla la circulación del mosquito. 

PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

FIEBRE AMARILLA

COMPORTAMIENTO

La fiebre amarilla es una zoonosis propia de algunas regiones tropicales de América del  Sur y África, que a través del tiempo ha causado numerosas epidemias con elevadas  tasas de mortalidad.

En América, la infección se encuentra controlada gracias a los esfuerzos realizados para erradicar a los mosquitos, y al desarrollo de una vacuna; aunque en algunas regiones selváticas se han registrados algunos casos. Se  encuentra en las regiones tropicales y  en todo el continente Americano, en donde la cantidad de casos notificados se ha incrementado marcadamente.

Su incidencia mundial es de aproximadamente 1.000 personas por año notificadas oficialmente (se cree que la verdadera podría ser de 200 veces mayor), de las cuales  entre el 15 al 20 por ciento fallece.  En Colombia los últimos casos urbanos registrados se dieron en Socorro-Santander.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

La fiebre amarilla es una enfermedad viral, infecciosa, usualmente aguda y de gravedad variable, que puede cursar como una infección banal y aun asintomática, detectable sólo  por el laboratorio. Los porcentajes de letalidad varían entre un 5 y un 80%, son mayores en aquellos pacientes que ingresan en el período de intoxicación y en los niños. 

Se describen tres períodos : 

• Agudo:comienzo súbito con fiebre, congestión conjuntival, dolor lumbar, cefalea,escalofríos, malestar general y vómito; dura aproximadamente tres días. Es característica la bradicardia relativa, llamada signo de Faget. 
• Remisión: de pocas horas a dos días, periodo durante el cual baja la fiebre y la intensidad de los síntomas. 
• Intoxicación: fiebre, vómito negro,hematemesis, melenas,  epistaxis, oliguria, anuria, ictericia y manifestaciones en diversos órganos de la lesión hepática grave: trastornos de la coagulación, hipotensión, insuficiencia renal y encefalopatía. 

Se debe sospechar fiebre amarilla en todo paciente procedente de una zona endémica de  la enfermedad que presente fiebre, hemorragias, ictericia ligera y albuminuria. Algunos pacientes sufren formas fulminantes con muerte en tres a cinco días; la mayoría fallecen a  los siete días de haberse iniciado la sintomatología y otros después de dos semanas, es  la llamada fiebre amarilla tardía. Los enfermos que se recuperan no sufren secuela alguna  y tienen inmunidad vitalicia para la enfermedad.

Agente etiológico:

El virus de fiebre amarilla virus RNA genómico, es un arbovirus del género Flavivirus de la familia  Flaviviridae.

Modo de transmisión:

La fiebre amarilla selvática, el virus circula entre los monos, cuando en los períodos de viremia son  picados por los mosquitos selváticos, los cuales transmiten el virus a otros monos. El hombre susceptible  se infecta al penetrar a la selva sin inmunidad y ser picado accidentalmente por mosquitos infectados:  mono mosquito selvático-hombre. En la fiebre amarilla urbana, el virus es introducido al ciclo por un  hombre virémico que se ha infectado en el ciclo selvático. 

Período de incubación:

Varía de 3 a 6 días después de la picadura del mosquito infectante. Algunas infecciones producidas en el laboratorio presentan un período de incubación de hasta 10 días.

Período de  transmisibilidad:

La sangre de los enfermos es infectante desde el día antes del inicio de los síntomas y hasta el tercero a quinto día de enfermedad, que corresponde al período de viremia (período en que el virus permanece en la sangre). Es altamente transmisible, donde coexisten numerosas personas susceptibles y abundan los  mosquitos vectores.

Periodo extrínseco  de incubación:

Es el tiempo transcurrido entre la infección del mosquito vector y el momento a partir del cual se vuelve infectante. Este período es de 9 a 12 días. Una vez infectado, el mosquito permanece así durante toda la  vida.

Susceptibilidad:

La enfermedad confiere inmunidad activa natural permanente; no se conocen recidivas. La vacuna confiere inmunidad activa artificial hasta por un período mínimo de 10 años. La inmunidad pasiva  transitoria de los niños nacidos de madres inmunes puede perdurar hasta 6 meses. La susceptibilidad es universal.

Reservorio:

Diferentes primates selváticos sufren la enfermedad natural y son reservorios del virus. Los monos aulladores (Alouatta seniculus) son los más susceptibles; también lo son el mono araña (Saymiri sp), que  vive en grupos que se desplazan y pueden llevar el virus a lugares distantes; el mono ardilla (Ateles sp),las  martas (Aotus trivirgatus) y otros primates. Algunos roedores y marsupiales pueden desarrollar viremia y  ser de importancia epidemiológica como las zarigüeyas.

Vector:

El vector de la fiebre amarilla urbana es el Aedes aegypti. El mosquito es infectante durante toda su vida,  que dura de 6 a 8 semanas, y el virus se transmite transováricamente a su descendencia, hecho que lo  convierte en el verdadero reservorio. Los transmisores selváticos (Haemagogus jantinomys, Sabethes),que también transmiten el virus transováricamente, viven en las copas de los árboles, donde perpetúan el  ciclo entre los primates que tienen este hábitat.

USOS DE VIGILANCIA PARA EL EVENTO

Realizar el seguimiento continuo y sistemático de los casos de fiebre amarilla, de acuerdo

con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que

permita generar información oportuna, pertinente y veraz para orientar medidas de  

prevención y control de la fiebre amarilla.

OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DEL EVENTO 

• Lograr la notificación inmediata de los casos probables de fiebre amarilla. 

• Realizar la investigación de todo caso probable durante las primeras 48 horas posteriores a la notificación. 

• Obtener la toma de las muestras adecuadas para confirmación del diagnóstico. 

• Realizar el estudio de vectores de la zona. 

• Investigar la presencia de todas las epizootias. 

• Orientar las medidas de promoción, prevención y control que deben ejecutarse a partir de la notificación de todo caso probable.

DEFINICIÓN DEL EVENTO

CASO PROBABLE

Se establecen dos definiciones de caso probable, que deben ser aplicadas según la evidencia de circulación viral en la zona : 

• Paciente con cuadro febril agudo (hasta 7 días), de inicio súbito, acompañado de ictericia y manifestaciones hemorrágicas, independientemente del estado vacunal para fiebre amarilla. 
• Paciente con cuadro febril agudo (hasta 7 días), residente o proveniente de un área con evidencia de transmisión viral (aparición de casos humanos, epizootias o de aislamiento viral en mosquitos) en los últimos 15 días, no vacunado contra fiebre amarilla o con estado vacunal desconocido.

CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO

Todo caso probable con al menos una de las siguientes condiciones: 

Criterio por laboratorio

Diagnóstico virológico: aislamiento del virus del suero del enfermo por cultivo en células c6/36 o por  inoculación intracerebral a ratones, lo cual se consigue con mayor facilidad durante los primeros 4 días de  enfermedad.
Detección de ácido nucleico viral mediante técnica de PCR. 

Diagnóstico serológico: demostración de IgM específica contra el virus de fiebre amarilla mediante una  técnica de Elisa de captura (MAC, Elisa). La IgM se puede demostrar dentro de los 5 días de comenzada la enfermedad, e igualmente 5 días después de la aplicación de la vacuna.

Demostración de anticuerpos anti fiebre amarilla mediante fijación del complemento, inhibición de la  hemoaglutinación, pruebas de neutralización e inmunofluorescencia indirecta. Para los primeros, es  particularmente útil el estudio de sueros pareados con demostración de un aumento de 4 veces el título de  anticuerpo entre el suero inicial y otro tomado 2 a 4 semanas después.

Diagnóstico patológico: hallazgos histopatológicos con necrosis mediozonal o necrosis masiva y estudio inmunohistoquímico, que revele presencia de antígenos virales. Un individuo asintomático u oligosintomático detectado en búsqueda activa sin antecedente vacunal que presente serología (MAC-Elisa) positiva para FA.

CASO CONFIRMADO POR NEXO EPIDEMIOLÓGICO

Corresponde a todo caso probable de fiebre amarilla que fallece antes de 10 días sin confirmación por laboratorio durante el inicio o curso de un brote en que otros casos ya han sido confirmados.

CASO DESCARTADO

Es todo caso probable en el que las pruebas de Laboratorio virológicas, por PCR o ELISA, fijación de  complemento o inhibición de la hemoaglutinación, dan un resultado negativo, o que al examen de  histopatología dan resultados negativos

FUENTES DE LOS DATOS  

•  Sistema Nacional de Vigilancia, SIVIGILA. 
•  Ficha de Notificación al SIVIGILA datos básicos y complementarios. 
•  Reportes semanales de notificación por las UPGD. 
•  Base de datos del centinela de SFIH

DEFINICIÓN DE LA FUENTE

Vigilancia regular 

• Notificación individual de casos probables.
• Búsqueda activa institucional mensual de casos. 
• Toma de muestras de suero o tejidos para la confirmación diagnóstica en el 100% casos letales.                  

Vigilancia centinela

• Base de datos de SFIH 

PERIODICIDAD DE REPORTE

Notificación inmediata  individual 

Todos los casos probables de fiebre amarilla deben notificarse de manera inmediata e individual a la nación.

Notificación colectiva semanal 

Los casos probables y confirmados de fiebre amarilla deben reportarse  semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública.

Ajustes por períodos epidemiológicos

Los ajustes a la información de casos probables de fiebre amarilla y la  clasificación final de los casos, se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso, de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema.

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad  con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad  semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo  con las definiciones de caso contenidas en el protocolo.

Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud  pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Protección Social. 

Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrán modificar, reducir o adicionar los datos, ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. 

Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 

FLUJO DE INFORMACIÓN

El flujo de la información se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio, y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se envía retroalimentación a los departamentos, de los departamentos a los municipios, así como desde cada nivel se envía información a los aseguradores. 

RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. 

Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos, que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Protección Social.

Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los registros de  la notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El análisis de datos debe basarse en las siguientes acciones: 

Consolidar los datos de los casos confirmados de Fiebre Amarilla por parte de las UPG municipales y distritales, definir la incidencia y letalidad de los casos, referenciar geográficamente y elaborar mapas con la información recolectada, tanto por vigilancia serológica, como vectorial, y cruzarla con datos históricos sobre ocurrencia de casos, para establecer si se trata de un foco nuevo, o si por el contrario los casos corresponden a un foco ya existente, Buscar asociación entre los factores de riesgo estudiados y la ocurrencia de nuevos casos. 

INDICADORES 

Los datos son indispensables para construir los indicadores en el análisis epidemiológico de casos y de la operación del programa en cada nivel. Los indicadores deben ser calculados con base en casos autóctonos y notificados. Los indicadores mínimos son: 

Nombre del indicador Porcentaje de casos probables de fiebre amarilla grave por periodo epidemiológico. 

Tipo de indicado:Proceso.

Definición : Proporción de casos que se encuentran en el sistema como probables, no se ha definido su clasificación final. 

Nombre del indicador:  Letalidad por fiebre amarilla grave.

Definición : Indica el porcentaje de casos confirmados fiebre amarilla/ fiebre amarilla grave.

ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN

Acciones Individuales 

Atención del paciente  

Hospitalización: el paciente sospechoso de tener fiebre amarilla, debe hospitalizarse con aislamiento adecuado con toldillo para impedir que sea picado por A. aegypti eventualmente presentes en el hospital, y no porque sea directamente contagioso para otros pacientes o para el personal del hospital. Deben realizarse las pruebas diagnósticas necesarias para el diagnóstico diferencial, incluidos para clínicos para función hepática y renal. 

Tratamiento: no hay terapia específica antiviral. En las formas leves y moderadas, se debe hacer un tratamiento sintomático para la fiebre, cefalea, mialgias y artralgias. En las formas graves, el enfermo debe recibir cuidados intensivos, con control de líquidos y electrolitos, de las hemorragias, ritmo cardíaco y distensión abdominal, la cual contribuye a aumentar la hipotensión, así como manejo de las complicaciones renales y encefálicas secundarias a la insuficiencia hepática, y de la insuficiencia renal. Si el paciente fallece debe someterse a autopsia completa, o al menos a viscerotomía, como se explica en el aparte de procedimientos de laboratorio (Decreto 1693 de 1979). 

Acciones Colectivas 

Vacunación: 

La vacunación se constituye en la principal estrategia de prevención y control de la fiebre amarilla; su eficacia es cerca de un 99% y permite la formación de anticuerpos protectores después de 7 a 10 días de haber sido recibida. Se recomienda un refuerzo pasados 10  años, aunque los anticuerpos pueden persistir hasta por 35 años o incluso de por vida.

El biológico es un virus vivo atenuado, de la cepa 17d o asibi, la vacuna se mantiene liofilizada a 4º C, y una vez reconstituida debe aplicarse según las indicaciones del fabricante, preferiblemente en la primera hora, pues el título viral decrece rápidamente porque el virus es termolábil. Después de reconstituida debe ser mantenida a temperaturas, preferiblemente alrededor de 2º C, y protegidas de la luz. Se aplica por vía Subcutánea. 

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No se recomienda usar la vacuna en pacientes HIV positivos, inmunocomprometidos, ni embarazadas, en quienes no se debe emplear ninguna vacuna con virus vivo. Tampoco  debe aplicarse a niños menores de un año, mayores de 60 años, y pacientes con historia de hipersensibilidad al huevo de gallina o sus derivados.

Recomendaciones para la vacunación 

 Vacunar a 100% de los habitantes mayores de un año residentes en las zonas con evidencia de circulación viral. 

-Vacunar a todos los viajeros que se desplacen a las zonas con evidencia de circulación viral. 

-Evitar la penetración de susceptibles en los lugares donde se haya presentado  recientemente un caso. 

-Considerar las características ambientales (índices de infestación aédica,  desplazamiento de personas), se debe vacunar en los centros urbanos próximos  infestados con A. aegypti en los casos de riesgo de urbanización de la fiebre amarilla. 

-Se debe generar una intensificación de la vacunación y realizar acciones de emergencia de control del vector A. aegypti. 

Control vectorial: si el caso es confirmado y los índices aédicos en viviendas son superiores a 5%, se deben implementar medidas simultáneas de control integrado y selectivo hasta disminuir los índices por debajo de 5%. Las medidas son: control físico, relacionado con la protección de depósitos de agua, eliminación de criaderos mediante reordenamiento del medio y recolección de inservibles; control químico, es decir, aplicación de insecticidas y larvicidas para control de focos, y control biológico para el control focal de larvas. 

Estas acciones de emergencia de eliminación de A. aegypti deben ser llevadas a cabo principalmente en la localidad donde los pacientes están siendo atendidos, pero deben fortalecerse las acciones de control vectorial en los municipios próximos a las áreas de transmisión.

Educación en salud: las poblaciones deben estar informadas del riesgo de aparición de casos de fiebre amarilla mediante técnicas pedagógicas disponibles; a través de los  medios de comunicación masiva se debe alertar sobre la importancia de la vacunación tanto de niños como de adultos. Se deben desarrollar estrategias especiales para sensibilizar a los individuos que se desplazan a áreas de riesgo de la importancia de vacunarse 10 días antes de ingresar a áreas de circulación viral. Igualmente, dichas estrategias deben concientizar de la importancia del control de vectores y la identificación oportuna de signos y síntomas de la enfermedad. 

 MEDIDAS DE VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA 

Tanto en zonas endémicas como en aquellas que presentan brotes, las estrategias de vigilancia entomológica permiten conocer la dinámica de los vectores en el área.

En zonas con transmisión de fiebre amarilla es necesario implementar estrategias permanentes y especiales de vigilancia entomológica, las cuales no son reemplazables  por intervenciones esporádicas, producto de un caso en áreas silenciosas.

Cada departamento deberá contar con un grupo básico para desarrollar acciones de vigilancia entomológica; dicho grupo ofrecerá información analizada permanentemente  sobre la situación vectorial y establecerá la estrategia más adecuada para el control selectivo de vectores en la zona. La información producto de la vigilancia entomológica y de casos, constituye la principal fuente de evaluación de las acciones de control.

El levantamiento de índices aédicos en zonas endémicas (índice de casa, índice de recipiente, índice de Breteau), se debe realizar con la periodicidad establecida en la guía de vigilancia entomológica y control de vectores, o según necesidad de la zona, utilizando los métodos de muestreo recomendados por la red nacional de entomología. Con ésta información y con la caracterización de los tipos de criaderos, se debe mapear y estratificar el riesgo para la priorización de acciones de control y su evaluación, focalizando dentro de la vigilancia regular los sitios que presentan índices altos, y en los cuales se encuentran el mayor número de casos autóctonos.

MEDIDAS DE VIGILANCIA POR PARTE DEL LABORATORIO

La vigilancia virológica es  indispensable para proveer información sobre los serotipos de los virus circulantes y detectar oportunamente la introducción de nuevos serotipos en un área. Esta vigilancia se realizará de forma rutinaria a pacientes con menos de cinco días de evolución, y se obtendrán cinco muestras de suero semanales para ser remitidas al Instituto Nacional de Salud según las indicaciones de transporte de muestras para aislamiento viral establecidas por éste.

ACCIONES DE LABORATORIO 

Criterios: Las muestras para realizar pruebas de laboratorio son de dos clases: para identificación de anticuerpos o para aislamiento viral. En ambas debe evitarse la contaminación bacteriana, por lo cual se deben tomar asépticamente, independientemente del sitio anatómico de donde se origina la muestra.

Identificación de anticuerpos IgM para fiebre amarilla: los anticuerpos IgM para fiebre amarilla aparecen en el suero aproximadamente al quinto día de iniciado el cuadro febril y persisten dos o tres meses. Su presencia indica infección actual o reciente. La muestra debe obtenerse en los casos que presenten cuadro febril con más de cinco días de evolución, teniendo en cuenta las recomendaciones del laboratorio de virología del INS.
Conservación y transporte: el envío debe hacerse a la mayor brevedad posible en condiciones de refrigeración. Cada envío de muestra debe estar acompañado con su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada, en la cual se especifique el tipo de examen solicitado y una copia de la ficha clínico–epidemiológica del caso o, en su defecto, un resumen de historia clínica con datos claros y concretos.

Aislamiento viral / detección molecular: Tanto el aislamiento viral como la detección molecular del virus fiebre amarilla puede realizarse a partir de sueros obtenidos durante los primeros cinco días de inicio del cuadro febril, aunque el tercer día de inicio de síntomas, es el momento óptimo para lograr la detección del virus o su material genético.
La muestra debe obtenerse de pacientes que presenten cuadros febriles agudos con menos de cinco días de evolución desde el inicio de los síntomas, de acuerdo con las consideraciones dadas por el Laboratorio de Virología del INS .

Conservación y transporte: el tiempo entre la obtención de la muestra y la remisión al laboratorio debe ser muy corto (pocas horas, máximo dentro de las 48 horas siguientes a la toma de la muestra) debido a que la viabilidad del virus presente en una muestra, así como la estabilidad del RNA es afectada por los cambios de temperatura o la conservación prolongada a temperatura ambiente. Estas muestras deben enviarse inmediatamente al laboratorio de referencia preferiblemente congeladas (-70º C, hielo seco), pero también pueden ser enviadas garantizando temperatura de refrigeración (4º C); cada envío de muestras debe estar acompañado de un oficio de remisión en el cual se especifique el número de muestras y el tipo de examen solicitado; además deberá incluir la ficha epidemiológica o copia de la historia clínica de cada uno de los pacientes. 

FICHA DE NOTIFICACIÓN

ALGORITMO PARA ATENCIÓN CLÍNICA CASOS DE DENGUE Y DENGUE GRAVE 

La atención para casos de fiebre amarilla es muy similar a la del dengue ya que es causada por el mismo vector y produce signos compatibles con esta enfermedad.